(재)드림파크문화재단 지역 문예작활동지원 신청서

1. 신청내용                                         (해당란에 “○”표시 할것)

지원분야	문학	미술		연극		음악				전통		창작공간					개인
												창작활동					단체
신청개요	사 업 명
	총사업비										지원신청금
	활동기간
	활동장소												□ 확정 □ 미확정
신청대상 (개인 또는 단체 中 1개 영역만 기재)	개 인		성 명
			주 소		우:
			연 락 처		☎전 화								☏이동전화
					E-mail
	단 체		단 체 명										대 표 자
			주 소		우:
			☎전 화										FAX
			대 표 자		성 명								☏이동전화
					E-mail
			실 무 자		성 명								☏이동전화
					E-mail
타 기관 지원	□ 지원 없음 □ 지원받음(지원금 원)
개인정보제공 및 활용동의 ■동의 □거부	본 단체(개인)는 「드림파크문화재단 지역 문예 창작활동 지원사업」의 원활한 수행을 위해 공공기관의 개인정보보호법 제4조 및 제5조의 규정에 의거하여 참여인력의 개인정보를 활용하는 것에 동의합니다. ※ 정보제공 및 활용에 동의하지 않을 경우 지원접수가 불가합니다.
	<개인정보 수집목적> -지원사업의 심사•선정, 평가 및 지원사업 관련 홍보						<개인정보 수집항목> 이름, 연락처, 학력 등 제출내용								<개인정보 이용방법> - 드림파크문화재단 지원사업 업무에만 사용

※ 드림파크문화재단의 지역문예창작활동지원사업과 관련하여 재단 관계자에게 청탁을 할 경우, 타 기관

지원이 확인될 경우 지원사업 선정에서 제외되고, 향후 재단 사업에서 받을 수 있는 불이익에 대한

이의를 제기하지 않겠으며, 신청서에 기재된 내용과 첨부자료는 모두 사실임을 확인합니다.

2023년    월   일

신청자		(인)

(재)드림파크문화재단 이사장 귀하

【 개 인 소 개 서 】

개 요	성 명		생년월일
	주 소	(우 )
	연 락 처
	주요경력
활동 실적

【 단 체 소 개 서 】

개 요	단 체 명					대표자
	등록번호		종류 ( ) ※ 해당 단체에 한함			설립연도
	단체구분		▪ □ 사단법인 □ 재단법인 □ 상법인 □ 사설•임의단체 ▪ 문예진흥법(제7조)에 의한 □ 전문예술법인 □ 전문예술단체 ▪ 사업자등록유형 : □ 사업자등록증 □ 고유번호증 ■ 해당사항 없음 ▪ 자격에 따른 단체번호 :
	주 소		(우 )
	설립목적		▪
	활동분야
일반현황	단체 구성 인원		총( )명 = 임원 ( )명 + 직원•회원 ( )명 + 등록회원 ( )명
	연간예산규모 (개략적 평균)		총 ( )만원 = ( )만원 + 운영경비 ( )천원
	예산 조달		연간 예산 규모(100%) = 자체 조달 ( )% + 외부 조달 ( ) %
회원명단 (※정규 회원에 한함)	연번	성 명		직책(역할)	주요활동내용
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기금 운영 실적	연 도			기금운영 사업내용 (사업명)			기금지원기관

※ 활동실적 작성 시, 위 표를 기준으로 작성하되 필요 시 별지를 첨부하셔도 됩니다. 기금 지원 실적이 있는 경우에는 비고란에 해당사항을 기재해 주시기 바랍니다.